[서식 1]

주거환경개선 가사지원사업 서비스 신청서
신청인	성명			주민등록번호				세대주와의 관계							전화번호
	주소	경상남도 ○○시... (우편번호) ※ 실 거주 주소(가사지원을 받을 주소)													휴대전화
															전자우편
가족사항	가구유형			□ 맞벌이가구						□ 한부모가정
	세대주와의 관계	성명		주민등록번호		동거 여부	학력·재학여부 (학교명/학년반)				건강상태 (장애/질병)				취업상태
															직업				직장명
	본인
	배우자
	자
	자
주거환경	주택 유형	□ 일단단독주택 □ 다가구단독주택 □ 아파트 □ 연립주택 □ 다세대주택 □ 오피스텔 □ 고시원 □ 기타( )				주거 점유 형태	□ 자가 □ 전세 □ 보증금있는 월세 □ 보증금 없는 월세 □ 무상임대 □ 기타( )				주거면적		___평		기타 사항
											방수		___개
서비스 내용	서비스 희망일		□ 평일 □ 주말(토)		서비스 희망 장소		□ 거실 □ 안방 □ 자녀방		□ 주방 □ 냉장고 □ 발코니 □ 기타( )					기타 요청 사항
본인은 상기와 같이 주거환경개선 가사지원사업 서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 창원YWCA 귀하
개인정보 수집·이용·활용 동의
1. 개인정보의 수집·이용 목적 - 창원YWCA는 주거환경개선 가사지원사업 서비스 대상자 선정을 위해 개인정보를 수집하며, 수집된 개인정보는 대상자 선정, 서비스제공 목적을 위해서만 사용합니다. 2. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 연락처 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 3년간 보유후 파기 4. 동의를 거부할 권리 및 동의거부에 따른 불이익 - 정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 대상자 선정 및 서비스제공 등에 있어 원활하지 않아 불이익을 받을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

(별첨 1)

구비서류
맞벌이가구	한부모가정
□ 가족관계증명서 □ 주민등록등본 - 주소, 자녀 동거여부 확인 □ 건강보험납부확인서(부부 각각) - 최근 3개월(6~8월) 이내 확인 가능토록 □ 경제활동증빙서류 - 재직증명서, 사업자등록증 등	□ 한부모가족증명서 □ 주민등록등본 - 주소, 자녀 동거여부 확인

※ 건강보험료를 납부하지 않는 경우(피부양자), 추가서류 제출

구분	추가 서류
프리랜서, 아르바이트, 일용직 등	1) 고용임금확인서 1부(근무처 발급) ☞ [서식 2] 2) 근로활동 및 소득신고서 1부(건강보험 피부양자 작성) ☞ [서식 3] 3) 소득금액 증명원(홈텍스 발급-근로소득자용 체크) or 원천징수영수증, or 급여통장 사본(최근 6개월) 중 1부
자영업자	1) 사업자등록증 1부 2) 근로활동 및 소득신고서 1부(건강보험 피부양자 작성) ☞ [서식 3] 3) 소득금액 증명원(홈텍스 발급-연말정산한 사업소득자용 체크) or 부가세과세표준증명원(홈텍스 발급) or 부가가치세신고서(홈텍스 발급) 중 1가지

【서식 2】건강보험납부증명서 제출 불가시 대체용(고용자 작성)

고 용ㆍ임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자가 하는일 구체적으로기재)	주 일 시간
고 용 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일
임 금 지 급 형 태		일당제	1일 임금 : 원
			1일 근무시간 : 시간
			월평균 고용일수 : 일
		월급제 (최근 3개월간 임금 기재)	구분		( )월분	( )월분		( )월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (인) ※ 도장날인 필요.

【서식 3】건강보험납부증명서 제출 불가시 대체용(건강보험 피부양자 작성)

근로활동 및 소득신고서
신청자	성 명				생년월일
	주 소
취업상태		유 형		□ 상시근로자 □ 임시･일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점･행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소		(전화 : )
소 득		□ 일 당 제		(1일 임금 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
		□ 월 급 제		(월 평균 총급여 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
		□ 자 영 업		(월 평균 총소득 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
		□ 기 타		(월 평균 총소득 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 : (인) 창원YWCA 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우 서비스 제공에 상당하는 금액을 환수 조치 할 수 있으며, 향후 창원YWCA에서 제공하는 서비스에 대해 제한될 수 있습니다.