【서식 2】건강보험납부증명서 제출 불가시 대체용(고용자 작성)

고 용ㆍ임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자가 하는일 구체적으로기재)	주 일 시간
고 용 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일
임 금 지 급 형 태		일당제	1일 임금 : 원
			1일 근무시간 : 시간
			월평균 고용일수 : 일
		월급제 (최근 3개월간 임금 기재)	구분		( )월분	( )월분		( )월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (인) ※ 도장날인 필요.

【서식 3】건강보험납부증명서 제출 불가시 대체용(건강보험 피부양자 작성)

근로활동 및 소득신고서
신청자	성 명				생년월일
	주 소
취업상태		유 형		□ 상시근로자 □ 임시･일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점･행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소		(전화 : )
소 득		□ 일 당 제		(1일 임금 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
		□ 월 급 제		(월 평균 총급여 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
		□ 자 영 업		(월 평균 총소득 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
		□ 기 타		(월 평균 총소득 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 : (인) 창원YWCA 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우 서비스 제공에 상당하는 금액을 환수 조치 할 수 있으며, 향후 창원YWCA에서 제공하는 서비스에 대해 제한될 수 있습니다.