[서식 1]

주거공간개선 가사지원사업 서비스 신청서
신청인	성명			주민등록번호				세대주와의 관계							전화번호
	주소	(우편번호) ※ 실 거주 주소(가사지원을 받을 주소)													휴대전화
															전자우편
가족사항	가구유형			□ 맞벌이가구						□ 한부모가정
	세대주와의 관계	성명		주민등록번호		동거 여부	학력·재학여부 (학교명/학년반)				건강상태 (장애/질병)				취업상태
															직업			직장명
주거환경	주택 유형	□ 일단단독주택 □ 다가구단독주택 □ 아파트 □ 연립주택 □ 다세대주택 □ 오피스텔 □ 고시원 □ 기타( )				주거면적	________평				기타 사항
						방수	________개
서비스 내용	서비스 희망일		□ 평일 □ 주말(토)		서비스 희망 장소		□ 거실 □ 안방 □ 자녀방		□ 주방 □ 냉장고 □ 발코니 □ 기타( )					기타 요청 사항
본인은 상기와 같이 주거공간개선 가사지원사업 서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 창원YWCA 귀하
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